代表者個人情報新規設定

グループの場合のお申込は、その代表者を契約責任者として、契約の締結及び解除に関する取引を行います。
※携帯電話のキャリアメール（docomo、au、SoftBankなど）をご利用の方へ。
予約システムからのメールが届かない場合、「@nta.co.jp」からのメールを受信できるよう指定ドメイン許可設定をお願いします。

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
郵便番号： -(例： 160-0011)
都道府県：
住所：
連絡先電話番号： -- (例： 03-1111-2222)
【当日緊急連絡先】携帯番号： --(例： 090-1111-2222)