令和6年度こおりやま広域圏移住体験ツアー

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代表者を契約責任者として、契約の締結及び解除に関する取引を行います。

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氏名：


(例：日本)	(例：太郎)

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(例：ニホン)	(例：タロウ)

性別：

男性女性

生年月日：

(yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)

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(半角英数のみ)

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郵便番号：

-(例： 160-0011)

都道府県：

住所：

携帯電話番号：

-- (例： 03-1111-2222)

当選ID：

ツアー中の様子を撮影した　
写真や動画を広域圏のHP等へ　
掲載をすることへの許可：

食事アレルギー(あれば)：