代表者個人情報新規設定

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
郵便番号： -(例： 160-0011)
都道府県：
代表者住所：
当日連絡可能な電話番号： --(例： 03-1111-2222)
携帯電話番号： --(例： 090-1111-2222)
種別：
アレルギーの有無：
【肖像権】現地で撮影された写真を次回のパンフレットや県の販促物への利用は：
旅行中体調不良になった場合は、感染防止の為旅行から離団します：
宿の第一希望：
宿の第二希望：
【希望制】
2日目体験プログラムの第一希望
※申込人数によっては抽選となる可能性がございますのでご了承ください：
【希望制】
2日目体験プログラムの第二希望
※申込人数によっては抽選となる可能性がございますのでご了承ください：
緊急事態宣言・まん延防止等重点措置対象地域からのご参加は対象外となります：
靴のサイズ：