代表者個人情報新規設定

「エントリー付きコース」の場合、下記登録情報がエントリー情報となりますので、大会主催者と情報を共有します。お間違えの無いよう、ご注意ください。
オリジナルグッズのオプションプランで「Tシャツ付き」及び「ジャージ付き」を選択された方は、必ず下記★印の《サイズ》を選択してください。「サコッシュ付き」を選択された方は、必ず下記★印の《色》を選択してください。サコッシュ、Tシャツ、ジャージ付きを選択されていない方及びエントリー無しの方は「不要」を選択ください。

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
連絡先郵便番号： -(例： 160-0011)
連絡先都道府県：
連絡先住所：
携帯電話番号
（当日連絡可能な番号）：		 -- (例： 03-1111-2222)
緊急連絡番号（家族携帯等）
※未成年者の方は保護者の番号：		 --(例： 090-1111-2222)
大会当日の年齢：
自転車の持ち込み有無
（お1人様1台まで）：
★ジャージ付コースのジャージサイズ
（ジャージ付以外のコース及びエントリーなしコースの方は「不要」を選択）：
★Tシャツ付コースのTシャツサイズ
（Tシャツ付以外のコース及びエントリーなしコースの方は「不要」を選択）：
★サコッシュ付コースのサコッシュの色
（サコッシュ付以外のコース及びエントリーなしコースの方は「不要」を選択）：
親権者が同行しない未成年者の場合
親権者の参加同意を得ていますか？：
（上記未成年者の場合）
保護者の氏名：
返金が生じた際の銀行名：
返金が生じた際の支店名：
返金が生じた際の預金種別：
返金が生じた際の口座番号：
返金が生じた際の名義人：