代表者個人情報新規設定

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
所属先：勤務先又は学校名：
所属先フリガナ：
(全角カタカナ)
部署：
所属先郵便番号： -(例： 160-0011)
所属先都道府県：
所属先住所：
所属先電話番号： --(例： 03-1111-2222)
所属先FAX番号： --(例： 03-1111-2222)
書類送付先郵便番号 (上記と異なる場合）： -(例： 160-0011)
書類送付先都道府県 (上記と異なる場合）：
書類送付先住所 (上記と異なる場合）：
書類送付先電話番号 (上記と異なる場合）： -- (例： 03-1111-2222)
携帯電話番号： --(例： 090-1111-2222)
所属先略称（名札印刷用）【例】○○大学△△研究室（12文字以内でご入力ください）：