申込者・事業者情報登録新規設定


＜ご登録時のご案内＞
◆振込口座について
　事業者単位での振込先登録となります。
　店舗ごとに振込先口座を登録したい場合、
　zipファイルで２MBに圧縮しアップロードをお願いします。

◆誓約書の同意
　誓約書のご確認をお願いします。
　同意が不可の方は申請ができません。あらかじめご了承ください。

～誓　約～

私（当社）は、「須坂市生活応援商品券事業 取扱店舗募集要項」に定める制度の趣旨を理解し、法令等の規定を遵守します。また、下記の事項について誓約・同意します。
・暴力団員、または暴力団と密接な関係はありません。
・虚偽その他不正な手段により取扱店の登録を受けた場合、または市長が適切でないと認める場合には、登録内容の変更もしくは登録の取消しを受けても異議を申し立てません。
・虚偽その他不正な手段により換金請求を行った場合には、換金されない、または支払われた換金額を遅滞なく返還することについて異議を申し立てません。

※注意※
本ページの登録のみですと、取扱店舗登録完了には至りません。
「取扱店舗情報登録申込」まで、お済ませいただきますようお願いいたします。

※ は必須項目です。

代表者氏名：
(例：日本) (例：太郎)
代表者氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
事業者名：
事業者名（フリガナ）：
(全角カタカナ)
事業者名 | 郵便番号： -(例： 253-0011)
事業者名 | 都道府県：
事業者名 | 住所：
事業者名| 電話番号： --(例： 0467-11-222)
上記の誓約書に同意する：

【振込先口座】

※振込先口座情報については下記の通りに記載をお願いいたします。
ゆうちょでの登録も可能です。
　①金融機関名：「銀行」は不要
　　(例)×長野銀行 → ○長野
　②金融機関名(半角カナ)：
　　小文字も大文字で表記、「ギンコウ」は不要、信用金庫はシンキンと表記
　　(例)×ナガノギンコウ → ○ナガノ
　　　　 ×ナガノシンヨウキンコ → ○ナガノシンキン
　③支店名：「支店」は不要
　　(例)×須坂支店 → ○須坂
　④支店名(半角カナ)：「シテン」は不要
　　(例)×スザカシテン → ○スザカ
　⑤振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等):通帳の写しの場合は
　　カナ名義が記載されている見開きページをアップロード
通帳写し
　※アップロード書類イメージ
金融機関名：
金融機関名（半角カナ）：
金融機関コード（4桁 半角数字のみ）：
支店名：
支店名（半角カナ）：
支店コード（3桁 半角数字のみ）：
種別：
口座番号（7桁 半角数字のみ）：
口座名義人カタカナ：
振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等) ※アップロードできるファイル容量は2MBまでのため、データ容量のサイズを小さくしてアップロードしてください：