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マイナンバーカード出張申請 in ちばなクリニック&中頭病院
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マイナンバーカード申請及びマイナ保険証利用申込を希望される方は下記より必要事項をご入力ください。
複数人の申請を希望される方は全員分の入力が必要です。
「希望会場の予約」ページより、同行者の追加登録ができます。
*** ご注意事項 ***
● 沖縄県内に住民票のある方が対象です。住民票に記載のある住所をご入力ください。
● 3ヵ月以内に別の市町村へ転出の予定がある方は、転出後にご申請ください。
● マイナンバーカードの更新の手続きや再発行の対応はできません。
は必須項目です。
氏名:
(例:日本)
(例:太郎)
氏名フリガナ:
(全角カタカナ)
(例:ニホン)
(例:タロウ)
性別:
男性
女性
生年月日:
(yyyy/mm/dd(西暦/月/日))
E-mailアドレス:
E-mailアドレス(確認用):
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード:
(半角英数のみ)
※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用):
(同じものをもう一度入力してください)
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郵便番号:
-
(例: 160-0011)
都道府県:
北海道
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岩手県
宮城県
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茨城県
栃木県
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広島県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所:
電話番号:
-
-
(例: 03-1111-2222)
申請希望項目:
マイナンバーカード申請
マイナ保険証利用申込
個人番号通知カードまたは個人番号通知書をお持ちですか?:
はい
いいえ
わからない
QRコード(申請書ID)付きマイナンバーカード交付申請書をお持ちですか?:
はい
いいえ
わからない