事業者登録新規設定

【登録にあたっての注意事項】
参加店舗＝事業者になる場合は、「事業者名」の欄に参加店舗名を入力して下さい）
※住所や電話番号も同様です。

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
事業者名
（または参加店舗名）：
事業者名フリガナ
（または参加店舗名）：
(全角カタカナ)
都道府県：
所在地
例 大津市御陵町3-1：
電話番号 ※半角数字：
FAX番号 ※半角数字：
資本金の額または出資の総額
※例 3000万円：
常時使用する従業員数：