申込者・事業者情報登録新規設定

※ は必須項目です。

代表者氏名：
(例：日本) (例：太郎)
代表者氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
事業者名：
事業者名（フリガナ）：
(全角カタカナ)
事業者名 | 郵便番号： -(例： 160-0011)
事業者名 | 都道府県：
事業者名 | 住所：
事業者名| 電話番号： --(例： 03-1111-2222)
事業者｜メールアドレス：
事業者｜メールアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※半角英数字8文字以上16文字以下にて設定をお願い致します。
※半角アルファベットと半角英数字をそれぞれ1文字以上にて設定をお願い致します。
※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数8文字以上でご記入ください。

（chiicaログインの際にも必要となります。）
パスワード(確認用)：

※半角英数字8文字以上16文字以下にて設定をお願い致します。
※半角アルファベットと半角英数字をそれぞれ1文字以上にて設定をお願い致します。

(同じものをもう一度入力してください)

【振込先口座】

※振込先口座情報については下記の通りに記載をお願いいたします。
　①金融機関名：「銀行」は不要
　　(例)×群馬銀行 → ○群馬
　②金融機関名(半角カナ)：
　　小文字も大文字で表記、「ギンコウ」は不要、信用金庫はシンキンと表記
　　(例)×グンマギンコウ → ○グンマ
　　　　 ×グンマシンヨウキンコ → ○グンマシンキン
　③支店名：「支店」は不要
　　(例)×高崎支店 → ○高崎
　④支店名(半角カナ)：「シテン」は不要
　　(例)×タカサキシテン → ○タカサキ
　⑤振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等):通帳の写しの場合は
　　カナ名義が記載されている見開きページをアップロード
通帳写し
　※アップロード書類イメージ
金融機関名：
金融機関名（半角カナ）：
金融機関コード（4桁 半角数字のみ）：
支店名：
支店名（半角カナ）：
支店コード（3桁 半角数字のみ）：
種別：
口座番号（7桁 半角数字のみ）：
口座名義人カタカナ：
振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等) ※アップロードできるファイル容量は2MBまでのため、データ容量のサイズを小さくしてアップロードしてください：