代表者個人情報新規設定

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
所属先：
所属先フリガナ：
(全角カタカナ)
診療科：
所属先郵便番号： -(例： 160-0011)
所属先都道府県：
所属先住所：
所属先電話番号： --(例： 03-1111-2222)
携帯電話番号： --(例： 090-1111-2222)
代理登録者　氏名：
代理登録者　氏名フリガナ：
代理登録者　E-mailアドレス：
代理登録者　所属先：
代理登録者　部署：
代理登録者　電話番号：
チケット送付先：
チケット送付先郵便番号（自宅等の場合）：
チケット送付先住所（自宅等の場合）：
KiHAC会員種別：
公務員としてご勤務されていますか。※公務員の方は後日杏林製薬株式会社様よりご連絡差し上げます。：