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店舗名：
店舗名フリガナ：
(全角カタカナ)
役職：
店舗郵便番号： -(例： 160-0011)
店舗都道府県：
店舗住所：
店舗電話番号： --(例： 03-1111-2222)
店舗FAX番号： --(例： 03-1111-2222)
連絡先郵便番号： -(例： 160-0011)
連絡先先都道府県：
連絡先住所：
連絡先電話番号： -- (例： 03-1111-2222)
業種：
営業時間：
休業日：
店舗紹介コメント※30字以内：
確認事項①：
確認事項②：