代表者個人情報新規設定

【メールアドレス設定のご注意】
*携帯電話キャリアのメールアドレス（docomo、au、softbankなど）の方は
 本システムからメールが届かないケースが発生しております。
 メールアドレスは可能な限り「Gmail」等のメールアドレスにてご登録下さい。
*同じメールアドレスを使って「代表者個人情報」の登録はできません。
 （勤務先のメールアドレスを複数名で利用するなど）

【会員の方】
会員番号にて会員情報を認証させていただいております。会員カード記載の６桁の番号を正しくご入力をお願い致します。また会員番号は、各学会から届く郵送物の宛名ラベルでも確認できます。会員番号が分からない方は日本歯周病学会事務局へ
(gakkai16@kokuhoken.or.jp)　お問い合わせをお願い致します。

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
勤務先(所属先)：
部署：
携帯電話番号： --(例： 090-1111-2222)
勤務先(所属先)都道府県：
日本歯周病学会
会員カード記載の会員番号6桁
・申請中の方は999999
・非会員の方は「非会員」と
ご入力ください：
旧姓で日本歯周病学会の
会員登録をしている方のみ：