未ログイン状態です。
HOME
第34回遺伝医学セミナー 参加登録ページ
初めての方へ
ログイン
参加登録
予約確認・変更
お支払い
個人情報の取扱いについて
代表者個人情報
新規設定
※テキスト発送先住所に変更が生じた場合は、必ず登録変更をお願いいたします※
は必須項目です。
氏名:
(例:日本)
(例:太郎)
氏名フリガナ:
(全角カタカナ)
(例:ニホン)
(例:タロウ)
性別:
男性
女性
生年月日:
(yyyy/mm/dd(西暦/月/日))
E-mailアドレス:
E-mailアドレス(確認用):
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード:
(半角英数のみ)
※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用):
(同じものをもう一度入力してください)
所属先:
所属先フリガナ:
(全角カタカナ)
部署:
役職:
テキスト発送先郵便番号:
-
(例: 160-0011)
テキスト発送先都道府県:
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
テキスト発送先住所:
テキスト発送先電話番号:
-
-
(例: 03-1111-2222)
テキスト発送先FAX番号:
-
-
(例: 03-1111-2222)
連絡先郵便番号:
-
(例: 160-0011)
連絡先都道府県:
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
連絡先住所:
連絡先電話番号:
-
-
(例: 03-1111-2222)
携帯電話番号:
-
-
(例: 090-1111-2222)
臨床遺伝専門医研修の
専攻医ですか:
はい
いいえ
種別:
医師・歯科医師
非医師
どちらか選択してください:
遺伝を専門としている
遺伝を専門としていない
医師の方は専門(診療科)を1つ選択して下さい。(複数のご専門のある方も1番のご専門を選んで下さい)。医師でない方は23.をご選択下さい。:
1.内科
2.小児科
3.皮膚科
4.精神科
5.外科
6.整形外科
7.産婦人科
8.眼科
9.耳鼻咽喉科
10.泌尿器科
11.脳神経外科
12.放射線科
13.麻酔科
14.病理
15.臨床検査
16.救急科
17.形成外科
18.リハビリテーション科
19.総合診療科
20.歯科
21.基礎研究
22.その他
23.医師ではない
22.その他を選択した方のみ、専門(診療科)名を入力して下さい。:
非医師の方は職種を選択してください。医師の方は11.を選択して下さい。:
1.認定遺伝カウンセラー
2.認定大学院遺伝カウンセラー養成課程大学院生
3.看護師:小児科
4.看護師:産婦人科
5.看護師:その他
6.助産師
7.臨床検査技師
8.薬剤師
9.研究者
10.その他
11.非医師ではない
5.看護師:その他 または、10.その他 を選択された方のみ、専門(診療科)名を
入力して下さい。:
所属する学会を選択してください:
日本人類遺伝学会
日本遺伝カウンセリング学会
両学会に所属
どちらの学会にも所属していない
保有資格:
臨床遺伝専門医
認定遺伝カウンセラー
臨床遺伝専門医の研修中
認定遺伝カウンセラー資格の取得検討中
どちらでもない
過去参加回数:
初めて
1回
2回
3〜5回
6回以上