個人情報登録新規設定

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氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
E-mailアドレス：
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※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
所属先（無所属者は「なし」と記入）：
所属先フリガナ（無所属者は「ナシ」と記入）：
(全角カタカナ)
部署・教室 （無所属者は「なし」と記入）：
所属先郵便番号： -(例： 160-0011)
所属先都道府県：
所属先住所：
所属先電話番号
：		 --(例： 03-1111-2222)
所属先FAX番号： --(例： 03-1111-2222)
書類送付先郵便番号
（上記と異なる場合）：		 -(例： 160-0011)
書類送付先都道府県
（上記と異なる場合）：
書類送付先住所
（上記と異なる場合）：
書類送付先電話番号
（上記と異なる場合）：		 -- (例： 03-1111-2222)
携帯電話番号： --(例： 090-1111-2222)
JASPO会員番号
（非会員、入会予定の方は99と入力）：
薬剤師免許番号
（お持ちの方は必須）：
日本緩和医療薬学会会員番号
（同学会の単位希望の場合は必須）：
外来がん治療認定薬剤師認定番号
（お持ちの方は記入）：
外来がん治療専門薬剤師
（お持ちの方は記入）：