代表者登録新規設定

【重要】
✽応募の際は、メンバーシップ登録の「メールアドレス」にて『代表者登録』が必要となります。
✽当「スペシャルプラン」の応募は、代表者・同行者共に全員がメンバーシップである必要がございます。
　※上記条件を満たさない場合は、抽選の対象外となりますので、予めご了承ください。
「Emailアドレス」はお間違えの無いようにご注意ください。今後のご連絡、「当選連絡メール」「最終案内メール」等は全てメールで送信させていただきます。受信できないことによるトラブルは責任を負いかねますので、予めご了承ください。

※ は必須項目です。

氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
性別：
生年月日： (yyyy/mm/dd（西暦/月/日）)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
郵便番号： -(例： 160-0011)
都道府県：
ご自宅住所：
携帯電話番号： -- (例： 03-1111-2222)
緊急連絡番号（家族携帯等）： --(例： 090-1111-2222)
年齢：
親権者が同行しない未成年者の場合
親権者の参加同意を得ていますか？：
返金が生じた際の銀行名：
返金が生じた際の支店名：
返金が生じた際の預金種別：
返金が生じた際の口座番号：
返金が生じた際の名義人：
【確認】上記メールアドレスがメンバーシップ登録のメールアドレスと相違ないか確認しました。：