代表者個人情報新規設定

※「所属先」欄の記入につきまして、ご所属先のない方は「なし」とご入力ください。

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氏名：
(例：日本) (例：太郎)
氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
所属先：
部署：
携帯電話番号または連絡先電話番号： --(例： 090-1111-2222)
会員番号（日本診療放射線技師会）　　※非会員の方はご記入不要です。：
会員番号（日本放射線技術学会）　　　※非会員の方はご記入不要です。：