申込者・事業者情報登録新規設定

※注意※
本ページの登録のみですと、取扱店舗登録完了には至りません。
「取扱店舗情報登録申込」まで、お済ませいただきますようお願いいたします。

※ は必須項目です。

代表者氏名：
(例：日本) (例：太郎)
代表者氏名フリガナ：
(全角カタカナ)
(例：ニホン) (例：タロウ)
E-mailアドレス：
E-mailアドレス(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
パスワード： (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。
パスワード(確認用)：
(同じものをもう一度入力してください)
法人名または屋号：
法人名または屋号（フリガナ）：
(全角カタカナ)
事業者名 | 郵便番号： -(例： 253-0011)
事業者名 | 都道府県：
事業者名 | 住所：
事業者名| 電話番号： --(例： 0467-11-222)

【振込先口座】

※振込先口座情報については下記の通りに記載をお願いいたします。
ゆうちょでの登録も可能です。
　①金融機関名：「銀行」は不要
　　(例)×神奈川銀行 → ○神奈川
　②金融機関名(半角カナ)：
　　小文字も大文字で表記、「ギンコウ」は不要、信用金庫はシンキンと表記
　　(例)×カナガワギンコウ → ○カナガワ
　　　　 ×カナガワシンヨウキンコ → ○カナガワシンキン
　③支店名：「支店」は不要
　　(例)×茅ヶ崎支店 → ○茅ヶ崎
　④支店名(半角カナ)：「シテン」は不要
　　(例)×チガサキシテン → ○チガサキ
　⑤振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等):通帳の写しの場合は
　　カナ名義が記載されている見開きページをアップロード
通帳写し
　※アップロード書類イメージ
金融機関名：
金融機関名（半角カナ）：
金融機関コード（4桁 半角数字のみ）：
支店名：
支店名（半角カナ）：
支店コード（3桁 半角数字のみ）：
種別：
口座番号（7桁 半角数字のみ）：
口座名義人カタカナ：
振込先口座を確認できる書類(通帳の写し等) ※アップロードできるファイル容量は2MBまでのため、データ容量のサイズを小さくしてアップロードしてください：